genellikle ağız yolu ile alınan fakat kas içi enjeksiyonla da verilebilen sentetik bir kortikosteroid ilaçtır ve pek çok tıbbi durumlarda kullanılmaktadır. Temel olarak glukokortikoid etkisi vardır. Prednizon karaciğer tarafından etkin ilaç ve steroid olan (gbkz:prednizolon)'a dönüştürülen bir ön ilaçtır. (gbkz:kortikosteroid)ler, romatizmal hastalıkların ve romatizma dışı pek çok hastalığın tedavisinde çok geniş kullanıma sahiptir. Romatoloji alanında (gbkz:glukokortikosteroidler)in kullanımı 1949-1950 yıllarına dayanır. Güçlü bir antiinflamatuar ve immünmodülatör etki gösterir. (gbkz:sentetik kortikosteroidler), (gbkz:mineralokortikoid) etkileri azaltılmış, buna karşın (gbkz:glukokortikoid) etkileri güçlendirilmiş kortizon türevleridir. Klinik kullanımda en sık kullanılan glukokortikoidler, (gbkz:prednison), (gbkz:prednisolon), (gbkz:metilprednisolon) ve (gbkz:deksametason)'dur. (gbkz:deflazokort) gibi antiinflamatuar etkisi var olan, (gbkz:glukokortikoid yan etkileri) azaltılmış bazı türevler de klinik kullanıma girmiştir. Romatoloji alanında çoğunlukla yarı ömürleri 12-36 saat arasında değişen steroid preparatları, sistemik veya lokal formlarda kullanılabilir. (gbkz:triamnisolon) gibi bazı kortikosteroid preparatlarından özellikle eklem içi enjeksiyonlarda faydalanılır. Etki mekanizmaları : • İnflamasyon bölgesine lökosit akışını baskılar. • Lökosit, fibroblast ve endotel hücre fonksiyonunu etkiler. • İnflamatuar olaylarda etkili olan humoral faktörlerin etkilerini baskılar. Dolaşımdaki monositlerin, T hücrelerin, eozinofillerin ve bazofillerin sayılarını azaltır; nötrofillerin sayılarını artırır. Monositlerin ve makrofajların hücre yüzeyindeki MHC klass II moleküllerinin ve Fc reseptörlerinin ekspresyonunu azaltır ve ayrıca bu hücreler tarafından (gbkz:il-2), (gbkz:iL-6), (gbkz:tnf-alfa) gibi (gbkz:proinflamatuar sitokinler)in sentezini baskılar. (gbkz:gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu) engeller. (gbkz:t lenfositler) ile ilişkili olan (gbkz:il-2) oluşumunu inhibe eder. B lenfositler ve antikor yapımı üzerine etkileri çelişkilidir. Ancak kronik kullanımda (gbkz:hipogammaglobulinemi)'ye neden olabilir. İnflamasyonda önemli fonksiyona sahip, endotel hücreleri üzerine etki ederek, damar geçirgenliliğini azaltır. Ayrıca endotel hücrelerinin adezyon molekül ekspresyonunu azaltır; (gbkz:il-1) ve (gbkz:prostaglandin) oluşumunu baskılar. Hem endotel hem de düz kaslardaki endotelin reseptörlerinin ekspresyonunu inhibe eder. Özellikle yüksek doz kullanımda kronik inflamasyonda rolü olan fibroblastları baskılar. Kollajen, elastin ve glikozamin oluşumunu inhibe eder. Eritrositler dahil pek çok hücre immünglobulin Fc kısmı için, Fc reseptörü taşırlar. Kortikosteroidler, bu reseptörün ekspresyonunu azaltırlar. (gbkz:retiküloendotelyal sistem) hücrelerinde bu reseptörün azalması, antikor kaplı eritrositlerin ve trombositlerin klirensini azaltarak, (gbkz:otoimmün hemolitik anemi)de ve (gbkz:otoimmün trombositopeni)de faydalı etkisini ortaya çıkarır. Yüksek doz steroidler, replikasyonu inhibe ederek, (gbkz:kollajen sentezi)ni ve (gbkz:osteokalsin sentezi)ni baskılayarak, kemik formasyonunu azaltır. Ayrıca, (gbkz:pge1) ve (gbkz:pge2)'nin kemikte sentezini ve (gbkz:anjiogenez)e sebep olan (gbkz:vasküler endotelyal büyüme faktörünü) de inhibe eder. Kortikosteroidlerin önemli klinik etkilerinden biri de antiinflamatuar etkileridir. İnflamasyonun gelişiminde pek çok humoral faktör rol alır. Bunların başında (gbkz:prostaglandinler) ve (gbkz:sitokinler) gelir. Glukokortikoidlerin önemli etkileri özellikle (gbkz:lipokortin) başta olmak üzere bazı proteinlerin sentez hızını artırarak ortaya çıkar. Lipokortin'in antiinflamatuar etkisi, (gbkz:membrana bağlı fosfolipidlerin araşidonik asite dönüşümü)nü sağlayan (gbkz:fosfolipaz a2 enzimi)ni inhibe etmek suretiyledir. Neticede (gbkz:glukokortikoidler), (gbkz:prostaglandinler)in, (gbkz:lökotrinler)in ve (gbkz:oksijen radikalleri)nin oluşumunu etkiler. Kortikosteroidler, lipokortin oluşumunu uyararak (gbkz:interlökin 1), (gbkz:interlökin 2), (gbkz:interlökin-2 reseptör), (gbkz:inf-alfa), (gbkz:tnf) gibi sitokinlerin oluşumunu da inhibe eder. Kortikosteroidler, (gbkz:kollajenaz), (gbkz:elastaz) ve (gbkz:plazminojen aktivatör) gibi (gbkz:proinflamatuar enzimler)in sentezini de baskılar. Tablo 1: Romatizmal hastalıklarda kullanılan kortikosteroidler Eşdeğer doz (mg) • (gbkz:prednizon) 5 • (gbkz:prednizolon) 5 • (gbkz:metilprednizolon) 4 • (gbkz:fluokortolon) 5 Tablo 2: Kortikosteroidlerin yarılanma zamanlarına göre ayrımı 1- Kısa etkili (36 saat): (gbkz:parametazon), (gbkz:deksametazon), (gbkz:betametason) Klinik Kullanımı Romatoloji alanında en sık kullanılan kortikosteroidler, (gbkz:prednison), (gbkz:prednisolon) ve (gbkz:metilprednisolon)'dur. Prednison inaktiftir ve organizmada prednisolon'a dönüşerek etkisi ortaya çıkar. Türkiye'de prednison preparatı yoktur. (Tablo 1). Prednisolon gastrointestinal yoldan emildikten sonra, albümine ve (gbkz:transkortin)e bağlanır. Transkortin doymuş hale geldiğinde serbest prednisolon miktarı artar. Hipoalbüminemi ile seyreden durumlarda serbest ilaç miktarı artar ve yan etki riski yükselir. Prednisolon karaciğerden metabolize olur. (gbkz:metilprednisolon) ve (gbkz:deksametason), (gbkz:transkortin)'e az bağlanır ve plazma protein düzeylerindeki değişikliklerden pek etkilenmez. Tablo 2'de kortikosteroidlerin yarılanma ömrüne göre sınıflandırılması verilmiştir. (gbkz:kollajen vasküler hastalıklar), glikokortikoidlerin kullanımı için esas endikasyon alanını teşkil eder. Bu hastalıkların her birinde hasta ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak dozaj, veriliş şekli ve süresi farklılık gösterir. Tedavide genellikle orta etkili olanlar kullanılır. Kortikosteroidler, oral, intravenöz ve intraartiküler yollardan verilebilir. Bazı vakalarda pulse tedavi denilen, 1-3 günlük 1 gr /gün dozunda intravenöz metilprednisolon kullanımı gerekebilir. Bunu verirken 150 ml serum fizyolojik içinde en az 30-45 dakikada verilmelidir. Pulse tedavi endikasyonları içinde ciddi santral sinir sistemi veya böbrek tutulumlu (gbkz:sle) vakaları ile ağır (gbkz:vaskülit)li hastalar sayılabilir. Yüksek doz oral kullanımda ise günlük dozun 2/3'ü sabah, 1/3'ü ise akşam verilmelidir. SLE'de bazı tutulumlar, vaskülitlerin çoğunluğunda, (gbkz:polimiyozit) ve (gbkz:dermetomiyozit) vakaları ile (gbkz:adült still hastalığı)nda yüksek doz kortikosteroid kullanım gerekliliği vardır. SLE'li olgularda (gbkz:nefrit), santral sinir sistemi tutulumu, (gbkz:otoimmün trombositopeni), (gbkz:otoimmün hemolitik anemi), (gbkz:lupus pnömönitis) gibi durumlar (gbkz:yüksek doz kortikosteroid tedavisi) gerektirir. Romatoid artritli vakalarda genellikle düşük doz kortikosteroid dozu (7,5 mg (gbkz:prednison)) yeterlidir. Bu doz esasında yan etki açısından sınır kabul edilir. Kullanılacak kortikosteroid dozu olarak; 7.5 mg altı düşük doz 7.5 - 30 mg orta doz 30- 100 mg yüksek doz 100 mg üstü çok yüksek doz 250 mg ve üstü dozun bir veya birkaç gün verilmesi, pulse tedavi olarak nitelendirilir. Genel olarak yüksek dozlarda kullanımdan sonra, hastalık aktivitesinin kontrol altına alınmasını takiben dozlar yavaş yavaş azaltılır. Bazen de alternatif doz denilen gün aşırı dozlara geçilebilir. Bu yöntem daha az yan etki riskini beraberinde getirir. Buradaki esas amaç, hastalığı kontrol altına alan en düşük doza ulaşmaktır. Bunun içinde 10 mg dozuna indirildiğinde doz azaltılması biraz daha yavaş yapılır. Hastalığın ve hastanın durumuna göre kortikosteroid kullanımına ilave edilen immünsüpressif ilaçlar, doz azaltılmasında veya kortikosteroidlerin kesilmesinde fayda sağlar. Kortikosteroidleri başlamak kadar azaltmak-kesmek de hüner ister. Çünkü bu aşamada (gbkz:kesilme sendromu) veya (gbkz:psödoromatizma) denilen (gbkz:halsizlik), (gbkz:bulantı), (gbkz:iştahsızlık) ve hastalık şikayetlerinde artış ile karakterize bir tablo gelişebilir. Diğer yandan (gbkz:kronik kortikosteroid kullanımı)na bağlı (gbkz:sekonder sürrenal yetmezlikler) oluşur ve stres durumunda ilave steroid tedavisi gerektirebilir. Kortikosteroidler, intraartiküler enjeksiyonlar şeklinde de kullanılabilir. (gbkz:Monoartiküler) ve bazen da (gbkz:oligioartiküler) olgularda intraartiküler enjeksiyonlar yapılabilir. Oligoartiküler seyirli (gbkz:seronegatif spondilartropati)lerde, osteoartritlerde, romatoid artritli bir olguda sebat eden tek eklem tutulumu var ise (gbkz:intraartiküler kortikosteroid) uygulanabilir. (gbkz:Triamnisolon) bu amaçla kullanılan en iyi kortikosteroid preparatıdır. Kullanım aralıkları 4-12 hafta olup, senede en fazla 3 kez uygulanmalıdır. Hastalara kortikosteroid vermeden önce, enfeksiyon açısından özellikle de (gbkz:tüberküloz) ve (gbkz:zona zoster) açısından araştırılmalıdır. Hasta (gbkz:diabetes mellitus), (gbkz:osteoporoz) açısından ele alınmalı ve uzun süreli kortikosteroid kullanacak hastalarda aralıklı kan şekeri bakılmalı ve osteoporoz için proflaktik tedavi verilmelidir. Peptid ülser hikayesi bulunanlara tedavi verilirken de çok dikkatli davranmalıdır. Yan etkileri: Kortikosteroidleri başlamadan önce hastaya ilacın kullanım esasları, yan etkileri ve tedavideki yeri detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Çünkü hastalarda genellikle ilacın kullanımı için bir direnç vardır. İlaç bilinçli bir şekilde başlanmalı ve kesilirken de bilinçli bir şekilde kesilmelidir. Aşağıda kortikosteroidlerin bilinen yan etkileri verilmiştir. • Genel: (gbkz:iştah açılması), (gbkz:kilo alma), (gbkz:huzursuzluk), (gbkz:öfori) • (gbkz:iatrojenik cushing): (gbkz:aydede yüzü), (gbkz:bufalo boyun) vb.. • Derinin ince ve frajil bir hal alması ile ilgili olarak, (gbkz:ekimoz) ve (gbkz:peteşi)lerin görülmesi, (gbkz:stria)ların görülmesi, (gbkz:yaraların geç iyileşmesi), akneler, (gbkz:kıllanma), (gbkz:yüzde eritem) • (gbkz:Hiperglisemi), (gbkz:diabetes mellitus), (gbkz:hiperlipidemi), (gbkz:ateroskleroz), (gbkz:hipopotasemi), (gbkz:sodyum tutulumu), (gbkz:ödem),(gbkz:hipervolemi), (gbkz:menstruasyon düzensizliği), (gbkz:amenore), (gbkz:empotans) • (gbkz:osteoporoz), (gbkz:aseptik nekroz), (gbkz:miyopati) • Enfeksiyon riskinde artış • (gbkz:psikoz) gibi psikiyatrik bozukluklar • (gbkz:posterior subkapsüler katarakt) gelişimi • (gbkz:glokom), (gbkz:psödotümör serebri) • (gbkz:peptik ülser kanaması), (gbkz:perforasyon), (gbkz:gastrit), (gbkz:özofajit) • (gbkz:ateroskleroz)a ve (gbkz:venöz tromboz)a eğilim • Çocuklarda büyümenin baskılanması. (gorsel:29260) Kaynaklar 1. van Vollenhoven, R.F., Corticosteroids in rheumatic disease Understanding their effects is key to their use. Postgrad Med, 1998; 103 (2):137-42. 2. Morand, E.F., Corticosteroids in the treatment of rheumatological disease Curr Opin Rheumatol, 2000; 12(3): 171-7 3. Weiss MM. Corticosteroids in rheu. arthritis Semin Arthritis Rheum 1989;19(1):9-21 4. Moeser P. J. Corticosteroid therapy for rheumatoit arthritis. Benefits and limitations. Postgrad Med, 1991;90 (8): 175-6 178-82.