devam etmeniz halinde bu veri kaldırılacak.devam etmek istediğinizden emin misiniz?

  1. Florokinolonlar, enfeksiyonların tedavisinde yaygın kullanılan önemli antibiyotiklerdir. Florokinolonlar, bakteri DNA girazını inhibe ederler ve bakterisidaldirler. Gram negatif bakterilerin bir çoğuna karşı güçlü bir aktiviteye sahiptirler. Kinolonların temel halkasına yan zincirlerin eklenmesi ile yeni kinolonlar elde edilmiştir. Yeni nesil kinolonlar, gram negatiflere etkilerinin genişletilmesi yanı sıra, gram pozitif ve anaerobik bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda da etkilidirler. Kinolonların farmakolojik özellikleri nedeniyle üriner sistem enfeksiyonları, seçilmiş solunum yolu enfeksiyonları, sindirim sistemi enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, kemik enfeksiyonları ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarda kullanılmaları tedavide avantaj sağlar. Ancak kinolonların uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı sonucu direncin gelişmesi önemli bir sorundur.

    Kinolon halkasına altı pozisyonunda florin eklenmesiyle ilk florokinolon olan norfloksasinin elde edilmesinden sonra bunu diğer florokinolonlar izlemiş; 1981 yılında siprofloksasin ve 1982 yılında ofloksasinin kullanıma girmesi ile florokinolonlar yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Florokinolonlar, uygun farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri, yan etkilerinin azlığı, oldukça geniş bir etki spektrumuna sahip olmaları gibi nedenlerle geniş bir kullanım alanına sahip olmuşlardır. Ancak önemli bir solunum sistemi infeksiyonu (SSİ) etkeni olan Streptococcus pneumoniae için yetersiz antibakteriyel etkinlikleri, SSİ'deki kullanımlarını kısıtlamıştır[1].

    Son on yılda kinolonlarla ilgili çalışmalarda etki spektrumunun genişletilmesine yönelik araştırmalar üç alanda yoğunlaşmıştır:

    1. Gram-pozitif bakterilere karşı etkinliğin [önemli bir SSİ etkeni olan S. pneumoniae ve özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) için olmak üzere stafilokok] için arttırılması,

    2. Anaerop etkinliğin arttırılması,

    3. Pseudomonas aeruginosa ve diğer nonfermentatif bakterilere etkinliğin arttırılması[2-5].

    Bu çalışmaların sonunda siprofloksasin ile karşılaştırılırsa gram-negatif basillere karşı etkilerinin yanında S. pneumoniae ve S. aureus için daha güçlü bir antibakteriyel etkiye sahip olan klinafloksasin, gatifloksasin, gemifloksasin, grepafloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, sitafloksasin, sparfloksasin ve trovafloksasin geliştirilmiştir. Bunlardan klinafloksasin, gatifloksasin, grepafloksasin, moksifloksasin, sitafloksasin, sparfloksasin ve trovafloksasinin ayrıca anaerop bakterilere karşı da etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bu spektrum genişlemesi için yapıda yapılan değişiklikler, birlikte bazı yan etki sorunları getirmiş ve bir kısım kinolonun kullanılmasından vazgeçilmek zorunda kalınmıştır[6,7]. Bunlardan klinafloksasin fototoksisite ve hipoglisemi, grepafloksasin QT uzaması, sparfloksasin fototoksik etki, trovafloksasin de hepatotoksik etki yapması nedeniyle terk edilmiştir. Bu nedenle makalede ülkemizde pazarlanan levofloksasin, moksifloksasin ile henüz pazarlanmayan ama yurtdışında kullanılan gatifloksasin ve gemifloksasin üzerinde durulacaktır.

    Siprofloksasin, ofloksasin SSİ için gram-negatif etkenler ve atipik pnömoni etkenleri söz konusu olduğunda kullanılabilecek antibiyotikler iken, yeni geliştirilen kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin ve gemifloksasin) pnömokoklara da etkileri nedeniyle özellikle penisilin ve makrolid dirençli S. pneumoniae'nın etken olması söz konusu olduğunda SSİ'de yararlı bir alternatif oluşmuştur. Ancak uygun farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri ve oldukça düşük oranda olan yan etkileri olan bu grup antibiyotiklerin, direnç gelişmesi göz önüne alınarak sakınılarak kullanılmaları gerekir[3-5]. Ayrıca kullanıma yeni giren kinolonların yan etkiler için dikkatle izlenilmesinde yarar vardır.

    YENİ GELİŞTİRİLEN KİNOLONLAR ve SINIFLANDIRILMASI

    Yeni kinolonların geliştirilmesiyle kullanım alanı artmış olan kinolonlar spektrum ve klinik kullanımlarına göre dört kuşak olarak sınıflandırılmaya başlanmıştır (Tablo 1). Ancak sınıflama henüz tam oturmamış olup farklılıklar olabilmektedir. S. pneumoniae için etkili olan levofloksasin üçüncü kuşakta; S. pneumoniae yanında anaerop bakterilere de etkili olan gemifloksasin, gatifloksasin ve moksifloksasin ise dördüncü kuşakta yer almaktadır.

    ANTİMİKROBİYAL ETKİ

    Etki Mekanizması

    Yeni geliştirilen kinolonların da etki mekanizması yine bakteri topoizomeraz inhibisyonu yolu iledir. DNA giraz (topoizomeraz II) primer hedeftir. Topoizomeraz IV ikinci veya tamamlayıcı hedeftir.

    Şu ana kadar yapılan çalışmalarda klinafloksasin, sitafloksasin ve gemifloksasin etki spektrumu en iyi olanlar gibi görünmektedir[1-11]. Gatifloksasin, moksifloksasin ve trovafloksasin de oldukça iyi bir etki spektrumuna sahiptir. Gemifloksasin rölatif olarak anaeroplara (gram-negatif anaerop bakterilere daha az etkili) az etkili olma dışında, etki spektrumu hayli geniş bir kinolondur[10].

    Gram-Negatif Bakterilere Etki

    Genel olarak kinolonların gram-negatif bakterilere etkileri iyi olup, etki spektrumları içinde enterobakterler yanında Haemophilus, Neisseria, Brucella, Vibrio, Campylobacter türleri de yer almaktadır.

    Ancak son yıllarda Klebsiella türleri, Serratia marcescens ve Escherichia coli'de başta olmak üzere enterobakterler için daha yüksek minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerleri saptanmaktadır. Yeni geliştirilenler de dahil kinolonlar içinde Pseudomonas aeruginosa'ya en etkili olan halen siprofloksasindir.

    Gram-Pozitif Bakterilere Etki

    Üçüncü ve dördüncü kuşak kinolonlar, daha öncekilere göre penisilin duyarlı veya dirençli S. pneumoniae'ya karşı daha etkilidir. Kinolonlar başlangıçta MRSA ve metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) için etkili iken, yoğun kullanımları sonunda MRSA'larda daha yüksek oranda olmak üzere direnç gelişmiştir. Yeni geliştirilen kinolonların içinde S. aureus için en etkili olan klinafloksasin olup, gemifloksasin, sitafloksasin, moksifloksasin de etkilidir.

    Atipik Pnömoni Etkenlerine Etki

    Yeni kinolonlar, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis ve Legionella pneumophila'ya etkilidir.

    Anaerop Bakterilere Etki

    Trovafloksasin, klinafloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin, sitafloksasin ve gemifloksasin, yeni geliştirilen kinolonlar içinde anaerop etkisi olanlardır.

    Mycobacterium tuberculosis'e Etki

    Siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, grepafloksasin, trovafloksasin ve gemifloksasin ile yapılan bir çalışmada en etkili olarak levofloksasin, siprofloksasin ve grepafloksasin saptanmış ve ofloksasin de etkili bulunmuştur[12].

    FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLER[3,8,13]

    Emilim

    Genel olarak bütün kinolonların oral absorbsiyonları iyi olup, intravenöz (IV) kullanımdakine yakın serum değerleri elde edilmesi mümkündür. Biyoyararlanım değerleri levofloksasin için %99, moksifloksasin için %86, gatifloksasin için %96 olarak bildirilmiştir. Absorbsiyon oldukça süratli olup, maksimum değerlere ulaşma süresi bir iki saattir. Ancak antiasit, sükralfat, demir, çinko, kalsiyum, magnezyum, alüminyum ve didanozin emilimi azaltacağından, iki saat ara ile kullanılmaları gerekir. Besinlerin emilimlerini azaltması minimal düzeyde olup, plazma konsantrasyon-zaman eğrisi altında kalan alan (AUC) üzerinde klinik olarak önemli bir etkileri olmadığından, aç veya tok olarak alınabilmektedirler[3,8,13].

    Dağılım

    Genel olarak doku dağılımları iyi olan kinolonların özellikle prostat dokusu, dışkı, safra, akciğerler, nötrofil ve makrofaj içinde ulaştıkları düzey serum konsantrasyonundan daha yüksektir. Tükürük, prostat sıvısı, kemik ve beyin omurilik sıvısı (BOS)'nda ise serum konsantrasyonundan daha düşük düzeyde bulunmaktadırlar. Renal yolla atılan diğer kinolonların böbrek dokusu ve idrarda ulaştığı düzey de yüksektir.

    Yeni kinolonlar ve siprofloksasinin solunum sisteminde sıvı ve dokularda dağılımı karşılaştırıldığında; bronş mukozası, tükürük ve balgamdaki dağılımlarında fark fazla değilken, sırasıyla gatifloksasin, moksifloksasin ve levofloksasinin alveoler makrofajlara penetrasyonunun yaklaşık iki kat fazla olduğu gösterilmiştir.

    Eliminasyon

    Grepafloksasin, trovafloksasin ve moksifloksasinin eliminasyonu, pefloksasin ve nalidiksik asitte olduğu gibi karaciğer yolu ile olur. Ofloksasin, levofloksasin, gatifloksasin, sitafloksasin ve klinafloksasinin de başlıca atılım yolu renaldir. Siprofloksasin ve sparfloksasin ise hem renal hem de hepatik yolla atılmaktadır.

    Yeni kinolonların yarılanma ömürleri öncekilerden uzun olup bu, günde tek doz olarak kullanımlarını mümkün kılmaktadır. Levofloksasinin yarılanma ömrü altı-sekiz saat olmakla beraber günde bir kez daha yüksek dozla yeterli klinik etkinlik sağlanabilmektedir. Moksifloksasinin yarılanma ömrü 12 saat, gatifloksasin ve gemifloksasinin yarılanma ömürleri de sekiz saattir.

    Kullanım dozu SSİ'de levofloksasin için 500 mg/gün, moksifloksasin için 400 mg/gün, gatifloksasin için 400 mg/gündür. Yaşlılarda yeni kinolonların farmakokinetik ve biyoyararlanımları incelendiğinde levofloksasin, moksifloksasin ve gatifloksasin için kayda değer bir değişikliğin olmadığı görülmüştür. Renal yetmezlik halinde renal yolla elimine edilenlerde doz ayarlaması gerekir. Gemifloksasin ve sparfloksasin içinde primer olarak renal yolla elimine edilmedikleri halde ciddi renal yetmezlik halinde (kreatinin klerensi 10-29 mL/dakika ise) doz ayarlaması gerekir.

    FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLER

    Antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleri, farmakokinetik özelliklerinin ve in vitro etkilerinin birarada değerlendirilmesi, bir başka deyişle antibiyotiğin in vivo koşullarda antibakteriyel özelliklerinin değerlendirilmesidir.

    Antibiyotikler bakterisidal etkilerini, süreye bağlı ve konsantrasyona bağlı olmak üzere iki şekilde gösterirler. Beta-laktam antibiyotikler ve glikopeptid antibiyotikler süreye bağlı etki gösterenler olup bu antibiyotikler için MİK üzerinde kalma süresi önemlidir. Kinolonlar ise aminoglikozidler gibi konsantrasyona bağlı etki gösterirler, serum ve infeksiyon bölgesinde yüksek konsantrasyon bakterisidal etkiyi belirler. Bu nedenle bu antibiyotikler için etkinlik iki parametre ile ölçülür. Bunlardan biri serumdaki maksimum antibiyotik yoğunluğunun (Cmaks) MİK değerine oranı (Cmaks/MİK), diğeri ise antibiyotiğin zaman-yoğunluğunun eğrisi altında kalan alanının [Area Under the Curve (AUC24)] MİK değerine oranıdır (AUC24/MİK). Bu oran eğri altında kalan alan olarak [Area Under the Inhibitör Curve (AUIC)] bilinir. Konsantrasyona bağlı etki gösteren antibiyotikler için AUIC değeri > 125 olmalıdır. AUIC değeri 125'in altında ise gram-negatif infeksiyonlarda tedavi başarısızlığı söz konusudur. Yeni kinolonlarda günde tek doz verilerek yüksek bir AUIC elde edilebilmektedir. Siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin ile gram-negatif enterik bakterilerin çoğu için > 125 gibi bir AUIC değeri sağlanmakta, ancak bunların içinde sadece siprofloksasin ile P. aeruginosa için uygun Cmaks/MİK değeri sağlanabilmektedir. Gemifloksasin, S. pneumoniae için AUIC değeri (> 125) yeni kinolonlar içinde en yüksek olanıdır. Bunu moksifloksasin izlemektedir. Levofloksasin, gatifloksasin ve moksifloksasinin S. pneumoniae için AUIC değerleri < 100 olmakla beraber, bu değerin 25 veya üzerinde olmasının yeterli olduğu düşünülmektedir[3,8,13].

    Florokinolonlar için bir diğer önemli farmakodinamik özellik postantibiyotik etki (PAE)'dir. PAE antibiyotikle bir iki saat gibi kısa süreli bir temastan sonra, antibiyotik konsantrasyonu MİK düzeyi altına düşse bile, inhibitör etkinin devam etmesidir. Kinolonlarla konsantrasyon arttıkça artan bir PAE elde edilmekte, bu özellik de kinolonların tek doz kullanılabilmesini mümkün kılmaktadır[3,8,13].

    YAN ETKİLER

    Son on yılda çalışmalar sonunda etki spektrumu daha geniş kinolonlar elde edilmiş, ancak bu çalışmaların sonunda geliştirilen yeni kinolonların bazılarının kullanımı, yan etkileri nedeniyle sınırlanmış veya sonlandırılmıştır[14]. Bunlardan trovafloksasinin kullanımı karaciğer toksisitesi nedeniyle 1999 yılından sonra ABD'de sadece parenteral olarak ve yaşamsal tehlikeli durumlarla sınırlanmıştır. Grepafloksasin de kardiyak toksisite ile ilişkili bulunduğundan, üretici firma tarafından üretimden kaldırılmıştır. Sparfloksasinin üretimi de QT uzaması gibi kardiyak yan etkiler ve fototoksisitesi nedeniyle askıya alınmıştır. Klinafloksasin de Avrupa'da fototoksisite ve hipoglisemi yan etkisiyle kullanımı durdurulan bir diğer kinolondur. Daha önceki yıllarda da temafloksasin, hemolitik üremik sendrom oluşturması nedeniyle klinik kullanımdan çekilmişti.

    Levofloksasin

    Yeni geliştirilen kinolonlar içinde yan etkiler açısından en emniyetli olan levofloksasinin yan etkileri daha çok gastrointestinal sistemle ilgili olup, bulantı (%1-3) ve ishal (%1-2) en sık görülenleridir[7,12,15].

    Moksifloksasin

    Bulantı (%8) ve ishal (%6) en sık görülen yan etkilerdir. Baş dönmesi, baş ağrısı (%2), karın ağrısı (%2), kusma (%2), dispepsi (%1) ve tat bozukluğu (%1) görülebilecek diğer yan etkiler olup, QT uzaması ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk da bildirilmiştir[7,15].

    Gatifloksasin

    En sık yan etkiler; bulantı (%8), vajinit (%6), ishal (%5), baş ağrısı (%4), baş dönmesi (%3), uykusuzluk (%2), tat bozukluğu (%2) olarak saptanmıştır[7,10,15].

    Gemifloksasin

    Gemifloksasin diğer yeni geliştirilen kinolonlara göre daha az fotosensitiviteye neden olmaktadır (< %1). En sık görülen yan etkiler olarak baş ağrısı (%6-10) bildirilmiştir[7,9,15].

    İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

    Kinolon absorbsiyonunu etkileyen ilaçlara daha önce değinilmişti. Önemli bir diğer etkileşim teofilinledir. Enoksasin, siprofloksasin gibi klinafloksasin ve grepafloksasin de teofilin metabolizmasını yavaşlatarak teofilin kan düzeyinin artmasına neden olur. Gatifloksasin, levofloksasin, moksifloksasin ve trovafloksasin ise teofilin metabolizmasını etkilemediği için teofilin düzeyinin artma riski yoktur[3,15,16].

    YENİ KİNOLONLARIN SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARINDA KULLANIMLARI

    Yeni geliştirilen kinolonların sayısının artmasıyla birlikte kullanma endikasyonları ile ilgili sorular da gündeme gelmeye başlamıştır. Kinolonların yeni sınıflamasında üçüncü kuşakta yer alanların gram-pozitiflere etkisinin artmış olması ve dördüncü kuşakta yer alanların buna ek olarak anaerop etkisinin de artmış olması, kinolonlar için eskilere ek olarak yeni kullanım alanları oluşturmuştur. SSİ bunlardan biridir[17].

    A. TOPLUM KÖKENLİ SSİ'LER ve YENİ KİNOLONLARIN KULLANIMI

    Toplum kökenli SSİ'den antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyulanların başlıcaları akut sinüzit, pnömoni ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)'nın akut alevlenmesi olup bunlarda rol oynayan başlıca mikroorganizmalar da Tablo 2'de gösterilmiştir. Bu mikroorganizmalarda son yıllarda yaşanan direnç sorunları tedavide yeni alternatiflerin araştırılmasına ihtiyaç doğurmuştur. S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis son yıllarda direnç sorununun yaşandığı başlıca mikroorganizmalardır.

    SSİ'lerde Etken Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Direnç Durumları

    S. pneumoniae: Penisilin direnci S. pneumoniae'nın penisilin bağlayan proteinleri (PBP)'nden özellikle PBP 1a, 2b ve 2x'de oluşan değişiklik sonunda gelişmektedir. Tüm dünyada özellikle 1980'li yıllarda giderek artış gösteren ve yaygın olarak görülen penisilin direncinin oranı ülkeden ülkeye farklı oranlarda saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda S. pneumoniae suşlarında penisiline orta derecede direnç %8.3'ten 51'e kadar değişen oranlarda, penisiline yüksek derecede direnç ise %0 ile 17 arasında değişen oranlarda bulunmuştur[18-32]. Çalışılan S. pneumoniae suşlarının kaynağının farklı olması, çalışmalarda farklı oranların saptanmasında rol oynayan bir faktördür.

    Penisiline dirençli S. pneumoniae infeksiyonlarının daha sık görüldüğü yaş grubu, beş yaşın altındakiler ve 65 yaşın üstündekilerdir. Tedavi veya profilaksi amacıyla tekrarlayan beta-laktam antibiyotik kullanımı, immün sistem baskılanması, bakım evinde kalma, son üç ayda hastanede yatmış olma ve alkolizm, penisiline dirençli S. pneumoniae infeksiyonlarının daha sık görülmesinde diğer risk faktörleri olarak sıralanabilir.

    Penisiline dirençli suşlardaki bir diğer sorun bunlarda görülen çoklu dirençtir. Penisiline yüksek derecede dirençli suşlarda diğer antibiyotiklere direnç daha yüksek oranda saptanmaktadır.

    Ülkemizde yakın tarihte yapılan çok merkezli bir çalışmada S. pneumoniae için penisilin direnci, %25.8 izolatta orta derecede ve %3.9 izolatta yüksek derecede saptanmıştır. S. pneumoniae suşlarında azitromisin direnci %2.1, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) direnci %55.4 oranında bulunmuştur[33].

    H. influenzae: KOAH akut alevlenmede en sık sorumlu bakteri olan H. influenzae başlıca ürettiği TEM-1 ve ROB-1 beta-laktamazları ile olmak üzere aminopenisilinlere direnç geliştirmiştir. Beta-laktamaz yapım sıklığı da coğrafi farklılıklar göstermekte ve hastalığın ne olduğu ile ilgili olarak değişmektedir. Özellikle kapsüllü tip b beta-laktamaz direnci daha sık görülmektedir. Beta-laktamaz pozitif suşlara beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler, ikinci kuşak sefalosporinler etkilidir. Ülkemizde H. influenzae intrensek olarak eritromisine düşük derecede duyarlıdır. Makrolidler içinde en etkili olan azitromisindir. Ülkemizde yakın tarihte yapılan çok merkezli bir çalışmada H. influenzae suşlarının %7'sinin beta-laktamaz ürettiği gösterilmiştir. Bu çalışmada suşların hepsi sulbaktam-ampisiline, azitromisine ve sefotaksime duyarlı bulunmuştur. Bu suşlarda %23.5 oranında TMP-SMZ direnci saptanmıştır[33].

    M. catarrhalis: M. catarrhalis suşlarının %80'den fazlası beta-laktamaz üretmektedir. Sefaleksin ve sefadroksil hariç oral sefalosporinler, beta-laktamaz inhibitörlü antibiyotikler, makrolidler ve tetrasiklinler, M. catarrhalis'e etkilidir. Ülkemizde yakın tarihte yapılan çok merkezli bir çalışmada, M. catarrhalis suşlarında beta-laktamaz pozitifliği %81 oranında bulunmuş ve %18.4 oranında TMP-SMZ direnci saptanmıştır[33].

    C. pneumoniae: C. pneumoniae SSİ'de önem kazanan bir patojen olup, diğer patojenlerle birarada SSİ'ye yol açabilir. Aminopenisilinler dahil beta-laktam antibiyotiklere ve sefalosporinlere intrensek olarak dirençlidir. Tetrasiklin, makrolidler ve florokinolonlar etkilidir.

    M. pneumoniae: Bu etkenin tedavisinde yaygın olarak makrolidler ve tetrasiklinler kullanılır. Ancak tedaviye cevap gecikebilir. Son zamanda eritromisine 23S rRNA mutasyonu ile gelişen bir eritromisin direnci bildirilmiş olup, bu mutasyon diğer makrolid-linkozamid-streptogramin antibiyotiklere de direnç gelişmesine yol açabilir[34].

    Toplum Kökenli Pnömoni (TKP) ve Tedavide Yeni Kinolonlar

    TKP'lerde mortalite ayaktan tedavi edilebilecek olan hastalarda %1 iken, hastaneye yatırılması gereken olgularda %10'dan %25'e kadar değişen değerlerde saptanabilmektedir. Hastanın yaşının 65 yaş üzerinde olması ve eşlik eden bir diğer hastalığın varlığı mortaliteyi arttırmaktadır. TKP'de etken olan mikroorganizmalar Tablo 2'de gösterilmiş ve antibiyotik direnç durumlarına da yukarıda değinilmiştir.

    Etken mikroorganizmaların saptanmasındaki güçlükler, mortalitenin yüksek seyredebileceği durumlarda erkenden tedaviye başlama zorunluluğu gibi nedenlerle, çoğu kez tedaviye ampirik olarak başlanılmaktadır. Ampirik tedavide etken mikroorganizmaları kapsamak üzere yapılan kombinasyonlar (ikinci kuşak sefalosporin, üçüncü kuşak sefalosporin ve beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlere makrolid eklenerek yapılan) yerine yeni geliştirilen ve S. pneumoniae'ya etkili kinolonlardan biri ile de (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin, gemifloksasin) aynı kapsama sağlanabilir. Penisiline dirençli S. pneumoniae, beta-laktamaz salan H. influenzae gibi direnç sorunu olan mikroorganizmaları kapsaması yanında, bu ilaçların günde tek doz olarak kullanımları da ayrı bir avantaj olarak ortaya çıkmaktadır.

    Yeni geliştirilen kinolonlar ile pnömoni tedavisi için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda klinik tedavi oranları genel olarak standart tedaviler kadar etkili, hatta bazı çalışmalarda daha etkili olarak saptanmıştır. Yeni geliştirilen kinolonlarla atipik pnömoni olgularının da başarı ile tedavi edildiği gösterilmiştir[15]. Levofloksasin, moksifloksasin ve gatifloksasin ile yapılan çeşitli çalışmalarda TKP tedavisinde %90 ve üzerindeki değerlerde başarı oranı saptanmıştır[13,35]. Genel olarak TKP'lerin %20'si hastaneye yatırılarak, %80'i ise ayaktan tedavi edilmektedir. Ayaktan tedavide hastalarda yeni geliştirilen kinolonların gereksiz olarak yoğun kullanımı, bu yararlı ilaç grubuna direnç gelişmesine neden olabilir[36]. Bu nedenle bu ilaçların hastaneye yatırılan olgularda penisiline dirençli S. pneumoniae söz konusu veya olası ise, kullanılan antibiyotiğe cevapsızlık varsa, diğer antibiyotiklere allerji durumunda tercih edilmesi önerilmektedir[37-41].

    KOAH Akut Alevlenmesinde Yeni Kinolonlar

    KOAH akut alevlenmesi en sıklıkla mikrobiyal nedenle oluşmakta olup, en sık sorumlu olan etkenler S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis'tir. Akut alevlenmeden yaklaşık %70 olguda bu bakteriler, %30 olguda da virüsler sorumludur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da bu üç bakteri KOAH akut alevlenmede en sık izole edilen bakteriler olarak saptanmıştır. KOAH'lı bir hastada nefes darlığında artış, balgamın artması, balgamın pürülan hale gelmesi bulgularından en az ikisi varsa bir alevlenme düşünülür ve bu hastalarda yukarıda söz edilen bakterilere etkili bir antibiyotik tedavisi başlanır.

    KOAH'lı hastalarda prognozu olumsuz etkileyen faktörler; ileri yaş, solunum yolu tıkanıklığının ileri olması, kardiyak bir sorunun varlığı, organ yetmezliği ile seyreden bir diğer hastalığın varlığı (diyabet, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı gibi) ve steroid kullanımı olarak sıralanabilir. Daha sık alevlenmeleri olan bu hastalarda tekrarlayan antibiyotik kullanımları nedeniyle etken H. influenzae'nın beta-laktamaz pozitif olma olasılığı daha yüksek olup, ayrıca bu hastalarda sıklıkla etken olan bakteriler dışında Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus gibi bakteriler de etken olabilir. Penisiline dirençli S. pneumoniae'nın da daha sık görüldüğü bu grupta antibiyotik kullanırken bütün bunların dikkate alınması gerekir. Bu durumda ikinci kuşak sefalosporin, üçüncü kuşak sefalosporin ve beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlere makrolid eklenerek yapılan kombinasyonlar yerine, tek başına yeni geliştirilen kinolonlardan biri de uygun bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir.

    Levofloksasin, moksifloksasin ve gatifloksasin ile yapılan çalışmalarda ve gemifloksasin ile yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalarda tedavi başarısı klasik tedaviler kadar, bazılarında da daha yüksek oranda saptanmıştır. Levofloksasin ile yapılan tedavilerde başarı oranı %79-92 arasında, gatifloksasin için %88-91 arasında, moksifloksasin için %88-96 arasında bildirilmiştir[13,35]. Tedavide bu antibiyotiklerin seçiminde yine korunmaları amacıyla sözü edilen risk faktörlerinin varlığı ve klasik uygulanan antibiyotiklerin kullanılamadığı durumlarda tercih edilmeleri uygun olur.

    Akut Bakteriyel Sinüzit ve Yeni Kinolonların Kullanımı

    Akut bakteriyel sinüzit sıklıkla üst solunum yolunun viral infeksiyonları sırasında bir komplikasyon olarak gelişir. Kendiliğinden düzelebilir, ancak semptomların beş günden fazla sürdüğü durumlarda antimikrobiyal tedavi gerekir. En fazla sıklıkta etken olan bakteriler H. influenzae, S. pneumoniae ve M. catarrhalis olup, tedavide önerilen antibiyotikler beta-laktam antibiyotikler, sefalosporinler ve makrolidlerdir. Bu ilaçlara bir allerji veya yanıtsızlık söz konusu ise yeni geliştirilen ve S. pneumoniae'ya etkili kinolonlardan biri de (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin, gemifloksasin) kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda bu ilaçlarla akut bakteriyel sinüzitin başarı ile tedavi edilebildiği gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda bu antibiyotiklerle başarı oranları %88-97 arasında değişen değerlerde bildirilmiştir[13,35,42,43].

    B. HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP) TEDAVİSİ ve YENİ KİNOLONLAR

    HKP'de en sıklıkla etken olarak rastlananlar, S. aureus ve gram-negatif enterik basiller olup; K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., P. aeruginosa etken olabilecek başlıca mikroorganizmalardır.Bu nedenle antipsödomonal etkisi olan siprofloksasin, ofloksasin ve levofloksasin, HKP tedavisinde yer alabilecek başlıca kinolonlardır. Antipsödomonal etki yeni geliştirilen kinolonlarla da kıyaslanırsa, siprofloksasin kinolonlar içinde Pseudomonas'lara en etkili olandır.

    SONUÇ

    Yeni geliştirilen kinolonlar (levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin), gram-negatif bakterilere etkilerinin yanında solunum yolu infeksiyonu etkeni S. pneumoniae için etkili olmaları, etkilerinin penisiline dirençli S. pneumoniae ve direnç sorunu olan H. influenzae, M. catarrhalis gibi bakterileri, atipik pnömoni etkenlerini kapsaması, uygun farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin olması, günde tek doz kullanım avantajları gibi nedenlerle özellikle toplum kökenli SSİ'de uygun alternatifleri oluşturur. Ancak yeni geliştirilen kinolonlardan birisi seçilmeden önce antibakteriyel etki, maliyet, yan etki gibi konular değerlendirilmeli ve ilk tercih edilecek ilaçlar için tedavi yanıtsızlığı, allerji gibi durumlar söz konusu ise, etkenin dirençli bir mikroorganizma olma olasılığı varsa yeni kinolonlar kullanılmalıdır.
    avatar
    21.12.2020 - 03:49