devam etmeniz halinde bu veri kaldırılacak.devam etmek istediğinizden emin misiniz?

  1. özofagomiyotomi yani cerrahi tedavi gerektiren hastalık. yutma güçlüğü ve yutma sırasında yemek borusunun alt kısımlarında takılma hissi ile kendini belli etmeye başlar.

    Akalazya ( achalasia) hastalığı yemek borusu ile mide arasındaki kapağın açılamaması nedeniyle yutma güçlüğü ( disfaji) belirtisine yol açan, nadir görülen bir hastalıktır. Akalazyalılarda yutulan lokmalar yemek borusunda birikir, miktarı ve ağırlığı artınca kapağı zorla açarak mideye geçer. Ozofagus; Mide, Yemek borusu yutak ile mide arasında her iki ucunda kapağı bulunan tüp şeklinde bir organdır. Yemek borusunda en dışta uzunlamasına kas liflerinin olduğu longitüdinal kas tabakası, bunun iç tarafında ise halka şekilde kasların yer aldığı sirküler kas tabakası ve bu ikisinin arasında ise bu kasların çalışmasını kontrol eden sinir hücrelerinin yer aldığı tabaka ( myenterik pleksus) bulunur. En iç tarafta ise yemek borusunun iç yüzeyini döşeyen mukoza tabakası vardır. Normalde yemek borusunun üst ve alt kapakları kapalı olarak durur, içi ise boştur. Lokmalar yutulduğu zaman üst ve alt uçtaki kapaklar otomatik olarak açılır, lokma yemek borusunun içerisine girer ve yer çekimi ile aşağı, mideye doğru ilerler. Lokmanın ilerlemesine yardım etmek için halka şeklindeki kasların oluşturduğu tabakada oluşan bir kasılma ile lokmanın gerisinde mideye doğru ilerleyen bir boğumlanma oluşur ve lokmayı aşağı doğru iter.

    Akalazya hastalığı yemek borusunu kontrol eden sinirlerin zedelenmesi sonucunda oluşur. Bir otoimmün hastalık olduğu kabul edilmektedir. HLA-DQw1 doku grubu ile ilişkisi ve sinirlere (nöron) karşı olan antikorların bulunması otoimmün hastalık tezini desteklemektedir.

    Otoimmün hastalıklar bağışıklık sisteminin normalden farklı şekilde çalışmasından kaynaklanır. Bağışıklık sistemi vücudu yabancı bakterilere, viruslara, parazitlere ve diğer zararlı maddelere karşı savunmakla görevlidir. Ancak bazı durumlarda vücudun kendi hücrelerine de zarar verebilir. Vücudun kendi hücrelerini yabancıymış ve zararlıymış gibi görebilir. Bağışıklık sistemi hücrelerinin vücudun çeşitli bölgelerini hedef haline getirip saldırması ve zarar vermesiyle otoimmün hastalıklar oluşur. Akalazyada bağışıklık sistemine ait hücreler yemek borusunun sinirlerini tahrip etmektedirler.

    Akalazyada kasları kontrol eden sinirlerde zedelenme olduğu zaman, kontrolsüz kalan kaslarda hipertrofi (büyüme, kalınlaşma) başlar. Akalazyalı bir hastada yemek borusu duvarı kasları ve kapak görevi yapan kaslar normalin 2-3 katı kalınlığa ulaşır.

    Mide ile yemek borusu arasındaki kapak normalde geriye kaçışı engellemek amacıyla kapalı olarak bekler. Bir lokma yutulduğunda 5-10 saniye süreyle geçici olarak açılır. Açılma komutu sinirlerden gelir. Sinir zedelenmesi olan akalazyada açılma komutu gelmez ve yutma sırasında kapak açılamaz. Lokmalar mideye geçemez ve birikmeye başlar.Hasta bu sırada takılma hissi ve yutma güçlüğü hisseder. Belli bir ağırlığa ve basınca erişince kapağı esneterek açar ve mideye geçer. Bazı hastalar zamanla ve kendi kendilerine geçişi kolaylaştırmak için ıkınma gibi basınç artırıcı bazı manevralar yapmayı öğrenirler.

    Akalazya uzun süre tedavisiz kaldığında yemek borusu genişlemeye başlar. Bu istenmeyen bir durumdur. Yemek borusunun mideye boşalmasını daha da zorlaştırır. Genişleme arttıkça tedavi güçleşir. Yemek borusunda biriken gıda artıkları ağıza doğru geri gelebilir. Uzun süre bekleyen gıda artıkları zamanla bakterilerin işe karışmasıyla kötü koku oluşmasına yol açabilir.

    Yutulan bir lokma yemek borusuna girdiğinde lokmanın hemen arkasında halka şeklinde bir kasılma oluşur. Bu kasılma halkası mideye doğru ilerlerken lokmayıda önünde mideye doğru sürükler. Yutulan lokma yemek borusuna girdiği anda mide ile yemek borusu arasındaki kapak açılır. Lokmayı ilerleten kasılma halkası buraya erişinceye kadar açık kalır. Lokmanın mideye geçmesinden sonra hemen kapanır. Akalazyada yemek borusu sinirlerinin zedelenmesinden dolayı hem lokmayı ilerleten kasılma halkası kaybolur, hem de kapak açılmaz.

    Akalazya’nın Belirtileri
    Akalazya belirtileri yavaş yavaş ortaya çıkar, başlangıçta hafiftir. İlerlemesi uzun zaman alır. Hastaların tanı için başvurması bu nedenle gecikir. Bir çoğu yıllar sonra başvurur.

    Yutma güçlüğü (disfaji, dysphagia) akalazyanın en önemli belirtisidir. Hem katı ve hem de sıvı besinlerin yutulması sırasında takılma hissedilir. Zamanla ve yavaş yavaş geliştiği için hastalar zamanla alışır ve bunun normal olduğunu zannedebilir, bu yüzdende doktora geç başvurabilirler. Regürjitasyon ikinci sıklıkta karşılaşılan belirtidir. Mideye geçemeyip yemek borusunda birikmiş gıda artıkları ve sıvılar ağıza doğru geriye gelir. Reflü hastalığında da benzer bir şey olduğu için akalazya hastaları yanlışlıkla reflü hastası zannedilebilir. Regürjitasyon gece olursa geri kaçan şeyler uyurken nefes borusuna kaçabilir.

    Göğüs ağrısı akalazyada sık görülen bir başka önemli belirtidir. Daha çok genç akalazyalı hastalarda görülür. Çoğunlukla zamanla azalıp kaybolur.

    Yeme borusunda uzun süre bekleyen besin artıkları bakterilerin etkisiyle bozularak kokuşmaya, mukozada tahrişe ve reflü hastalığındakine benzer şekilde yanma hissine de yol açabilir.

    Akalazyalı hastalar genellikle yavaş yemek yerler ve yanlarında su bulundururlar. Bazıları yutmayı kolaylaştırıcı bazı özel hareketler geliştirirler. Yutarken ıkınmak, omuzları geri atmak gibi hareketlerle göğüs içi basıncı artırarak yemek borusunu boşalmak için ek basınç uygularlar.

    Akalazya’da Tanı
    Yutma güçlüğü yani yutarken sıvı ve katı lokmaların takılması hissi olan hastalarda kesin tanı konuluncaya kadar gerekli olan ileri tetkikler mutlaka yapılmalıdır. Sadece belirtilere göre hareket edilemez. Bu hastalara endoskopi ve özofagiyal manometri tetkiklerinin yapılması şarttır. Manometriye ulaşılamıyorsa iyi kalitede ve uzman biri tarafından çekilmesi kaydıyla baryumlu özofagus grafisi de yardımcı olabilir.

    Endoskopi: Yutma güçlüğüne yol açabilen yemek borusu kanseri ve diğer nedenlere bağlı darlıkları en iyi gösteren test olduğu için bütün hastalara yapılmalıdır. Akalazya hastalarında erken dönemde endoskopi normal olabilir. İleri dönemde gecikmiş vakalarda yemek borusunun genişlediği ve içerisinde gıda artıkları ve sıvıların biriktiği görülebilir. Mide ile yemek borusu arasındaki kapağın sıkı bir şekilde kapalı oluşu dikkati çekebilir.

    Baryumlu Özofagus Grafisi: Akalazya tanısında değerli bir tanı yöntemdir. Manometri öncesi dönemde kesin tanı için kullanılıyordu. Yukardaki ikinci resimde olduğu gibi eski bir akalazya vakasında yemek borusu genişlemiş ise bunun görülmesi ve anlaşılması kolaydır. Ancak erken dönemde yemek borusu henüz genişlememişken tanı da yanılmaya neden olabilir. Bu filmi çekenler yeterli tecrübe sahibi ise erken dönemde akalazyayı düşündüren belirtileri fark edebilir. Ancak ülkemizde bu konuda verilen eğitimin yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir.

    Su perfüzyonlu manometri sistemi çalışma prensibi
    Solda normal bir kişide klasik manometri sisteminde kasılmaların neden olduğu basınç dalgaları gözleniyor. Sağda yemek borusu içerisine yerleştirilmiş manometri kateteri görülüyor. Kasılmanın olduğu kanalda basınç yükselmesi oluyor. Kasılma yukardan aşağo doğru ilerleyerek lokmayı mideye indiriyor.

    Özofagus Manometrisi: Yemek borusunun çalışma şekli manometri ile incelenebilir. Akalazyada manometride çok tipik bulgular mevcuttur. Yemek borusunun gövdesinde kasılma şeklinin bozulduğu, yutarken kapağın açılmadığı rahatça görülebilir. Yeni teknolojilerden yararlanılarak geliştirilen Yüksek Çözünürlüklü Manometri diğer yöntemlerle tanı konulması mümkün olmayan akalazya olgularını ortaya çıkarabilmektedir. Ayrıca yüksek çözünürlüklü manometri ile akalazya hastaları Tip I, Tip II ve Tip III olarak sınıflandırılabilmektedir. Bunlardan Tip I eski akalazya vakalarını ifade eder. Bunlarda yemek borusu genişlemiştir. Tip II henüz yemek borusu genişlememiş akalazya olgularını gösterir. Tip II akalazya hastaları balon dilatasyonu tedavisine en iyi cevap veren grubu oluşturur. Tip III akalazya hastalarının yemek borusu gövdesinde kuvvetli spastik kasılmalar olmaktadır ve balona iyi cevap vermezler.

    Akalazya Tedavisi
    Akalazya tedavisinde ilaç tedavileri (diltiazem, nifedipin, isosorbide dinitrate), botox enjeksiyonu, balon dilatasyonu, cerrahi (Heller miyotomi) ve POEM (peroral endoskopik miyotomi) gibi yöntemler mevcuttur.

    Akalazyada ilaç tedavilerinin etkinliği zayıf ve geçicidir. Faydalarına kıyasla yan etkileri daha fazladır. Diğer yöntemler uygulanana kadar geçici olarak kullanılabilirler.

    Botox ( botulinum toxin) injeksiyonu endoskopla yapılan bir tedavidir. Yutma sırasında açılmayan kapağa endoskop kanalından geçen bir iğne ile onu felç ederek kasılmasını önleyen botox enjekte edilir. Etkinliği ilaçlardan daha iyidir, ancak balon dilatasyonu ve POEM gbi yöntemlere kıyasla daha düşüktür. Etkinliği zamanla kaybolduğu için 6-12 ayda bir tekrarlanması gerekebilir. Botox tedavisi çeşitli nedenlerle (ileri yaş, ağır kalp hastalığı v.b.) balon dilatasyonu veya POEM uygulanamayan hastalarda kullanılması uygundur. Diğer hastalarda Balon dilatasyonu veya POEM düşünülmelidir.

    Akalazyada Balon Dilatasyonu Tedavisi
    Bu hastalarda yemek borusunda özellikle kapakta kas kalınlığı belirgin olarak artmıştır. Tedavide bunun giderilmesi hedeflenmektedir. Balon dilatasyonunda büyük bir balon kapağın içerisinde aniden şişirilerek kas lifleri koparılmaya çalışılır. Cerrahi tedavi ve POEM de ise bu kaslar kesilir.

    Balon dilatasyonu cerrahi ve poem tedavisi ile kıyaslandığında uygulaması daha kolaydır. Başlangıçta hastaların yaklaşık %80’inde etkili olabilir. Ancak zaman içerisinde tedaviye cevap veren hastaların neredeyse üçte birinde nüks oluşur, yutma güçlüğü tekrarlar. Balon dilatasyonu ihtiyaç oldukça tekrarlanabilir. Ancak POEM yapılma imkanı varsa üçüncü balondan sonra POEM düşünülmelidir. Balon dilatasyonunda en önemli risk yemek borusunun delinmesidir (yaklaşık %2). Reflü riski diğer tedavilere göre daha düşüktür.

    Gerçek hayatta akalazyada balon tedavisi özellikle deneyimli merkezlerde yapılmadığında daha düşüktür. Balonun ortasının tam kapak içerisinde olacak şekilde şişirilebilmesi tecrübe gerektirir. Şişirme esnasında mideye kaymaya eğilimlidir ve bu durumda etkili olmaz. Yemek borusuna doğru kayarsa delinme (perforasyon riski artar)

    Cerrahi Tedavi ( Heller Miyotomi)
    Akalazya tedavisinde etkinliği balon dilatasyonu tedavisine göre daha yüksektir. Cerrahi tedavideki en önemli problem az yapılan bir operasyon olduğu için bu konuda yeterli deneyime sahip merkezlerin yokluğudur. Ülkemizde akalazya hastaları belli bir merkezde toplanmamaktadır. Bu operasyonun yapıldığı merkezlerde olgu sayısı düşüktür. Bu da başarı şansını azaltırken komplikasyon riskini artırmaktadır. Cerrahi tedavide perforasyon (yaklaşık %4), reflü, pnömotoraks, infeksiyon, vagu ssiniri zedelenemsi gibi komplikasyon riskleri mevcuttur. Reflü riski balon tedavisi ile kıyaslandığında daha yüksektir. Tedavi başarısı da balon dilatasyonundan daha yüksektir.

    poem ( Per-Oral Endoskopic Myotomy)
    Bu yöntem de bir tür cerrahi tedavidir. Diğerinden farklı olarak karından herhangi bir kesi veya delik açılması söz konusu değildir. Endoskopla ağızdan girilerek yapılır. Yemek borusunda mukoza, submukoza ve kas tabakaları mevcuttur. Endoskopla yemek borusunun yaklaşık orta kısmından mukoza kesilerek endoskop geçecek kadar bir açıklık oluşturulur. Submukoza tabakası oldukça gevşek, süngerimsi yapıda bir alandır. Buradan mideye kadar bir tünel açılır. Daha sonra giriş deliğinin 2 cm aşağısından başlanarak kas tabakası (içteki sirküler kas tabakası) mideye kadar kesilir. Bu sırada kapağı oluşturan kaslarda kesilmiş olur.

    Günümüzde akalazya tedavisinden en başarılı yöntem POEM tedavisidir. POEM tedavisi sonrası reflü riski yine balon tedavisine göre daha yüksektir. POEM tedavisi cerrahi tedavi ile kıyaslandığında riski daha düşük, başarısı daha yüksek bir yöntemdir. Bu nedenle balon tedavisi düşünülmeyen veya balon tedavisi başarısız olan hastalarda en uygun seçenektir.


    Akalazya'da yemek borusunda genişleme:
    avatar
    12.10.2018 - 22:53