devam etmeniz halinde bu veri kaldırılacak.devam etmek istediğinizden emin misiniz?

langerhans hücreli histiyositoz

  1. Langerhans hücreli histiyositoz, nedeni bilinmeyen, atipik histiyositlerin lokal veya yaygın olarak deri, kemik, akciğer, karaciğer, lenf nodları, mukokutanöz dokular ve endokrin organlar gibi çeşitli dokularda birikmesi sonucunda hasara neden olan bir hastalık grubudur. LHH her yaş gurubunda görülmekle beraber özellikle 1-3 yaş aralığında hastalığa daha sık rastlanır. Nedeni henüz anlaşılamayan hastalığın çocukluk çağında klonal bir hastalık olduğu gösterilmiştir. Bu yazıda erişkin yaş başlangıçlı, deri, kemik, akciğer tutulumunun birlikte olduğu, 51 yaşında erkek hastanın klinik, radyolojik ve histapatolojik bulguları sunularak güncel literatür eşliğinde tartışılmıştır.


    Olgu
    Elli bir yaşında erkek hasta, 6 aydan beri vücutta ve yüzde kaşıntılı yaraları olması nedeniyle hastanemiz dermatoloji polikliniğine başvurdu. Hastanın hikayesinden dış merkezde verilen topikal tedavilerden fayda görmediği, stresli bir yaşantısı olduğu, ailesinde kaşıntısı olan başka birey bulunmadığı öğrenildi. Otuz beş paket/yıl sigara içme öyküsü olan hastanın öksürük şikayeti mevcuttu. Özgeçmişinde kronik hepatit B taşıyıcılığı dışında özellik yoktu. Fizik muayenesinde bilateral aksiller ve servikal mutipl milimetrik lenfadenopatileri mevcuttu. Dermatolojik muayenesinde saçlı deride, alında, ensede ve gövde ön yüzde yer alan üzeri yer yer krutlu ekskoriye papülleri bulunan hastanın yapılan tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, serum biyokimyası, tam idrar tetkiki, gaytada parazit incelemesi, tiroid fonksiyon testleri normal olarak saptandı. Kan ozmolaritesi, idrar ozmolaritesi ve periferik kan yayması normal sınırlardaydı. Gövde ön yüzde yer alan ekskoriye papüler lezyondan alınan deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde; epidermisin hemen altından başlayarak tüm dermis boyunca uzanan ve kas tabakasını da infiltre eden girintili çıkıntılı ve lobüle konturlu yer yer böbrek şekilli nükleuslu, hafif eozinofilik ya da berrak sitoplazmalı Langerhans hücrelerinin infiltrasyonu görüldü. İmmunohistokimyasal boyamada CD1a ile difüz ve kuvvetli sitoplazmik boyanma tespit edildi. Hastaya klinik ve histopatolojik olarak LHH tanısı konuldu. Hastaya sigarayı bırakması önerildi. Sistemik tutulum açısından beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG), boyun ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT), ve tüm batın ultrasonografi (USG) tetkikleri istendi. Beyin MRG ve batın USG inceleme normal olarak değerlendirildi. Boyun BT’de çok sayıda servikal lenf nodu mevcuttu.

    Toraks BT incelemesinde her iki akciğer üst ve orta loblarda yaygın ince duvarlı kistik görünümler ve çok sayıda değişik boyutlu düzensiz ve spiküle konturlu parankimal dansiteler izlendi. Kemik tutulumuna yönelik yapılan direkt grafi, BT ve MR tetkiklerinde kafatasında yaygın litik lezyonlar saptandı.

    Yapılan tetkikler sonucunda akciğer ve kemik tutulumu saptanan hasta göğüs hastalıkları ve tıbbi onkoloji kliniği ile konsülte edildi. Hastanın deri lezyonlarının tedavisi için topikal fusidik asit+betametazon valerat kombinasyonu, sistemik olarak ise intravenöz vinblastin 12 mg/hafta, metilprednizolon 80 mg/gün, 6-merkaptopürin 100 mg/gün başlandı. Üç aydır tedavisi devam eden hastanın şikayetlerinde belirgin gerileme olduğu izlendi.


    Tartışma
    LHH, Langerhans hücre fenotipindeki hücrelerin çeşitli dokularda toplanarak hasara neden olduğu reaktif bir tablodur. En sık 1-3 yaşlar arasında görülmektedir. Görülme oranı milyonda 0,5-4,5’tir. Erkeklerde bayanlardan 2 kat fazla saptanır. Daha önce Hashimato-Pritzker hastalığı (HPD), eozinofilik granülom (EG), Hand-Schuller-Christian hastalığı (HSC) ve Letterer-Siwe hastalığı (LSD) olarak isimlendirilen 4 farklı klinik tablodan oluşmaktayken, ortak immünolojik özellikleri nedeniyle artık bu hastalıklara genel olarak ‘Langerhans hücreli histiyositoz’ adı verilmektedir. Hastalığın patogenezinde viral enfeksiyonlar (HHV-6, CMV, parvovirüs), immün disregülasyon ve genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır.

    LHH Çalışma Grubu’nun organ tutulumuna göre yaptığı sınıflamada ise hastalık, tek sistem ve multisistem tutulumlu olarak 2 ana grupta incelenmiştir. LHH’de tek organ tutulumu en sık kemik iken ikinci sırada deri olarak bildirilmektedir. LHH’li hastalarda %3-5 oranında akciğer tutulumu gözlenmektedir. Erişkin LHH’de akciğer tutulumu diğer organlarla karşılaştırıldığında %58,4 gibi yüksek oranda karşımıza çıkmaktadır. Akciğer tutulumu olan hastaların sıklıkla 20-40 yaş arası kadın hastalar olduğu ve %90-100 sigara içtiği izlenmiştir. Hastamızda uzun süredir sigara kullanımı mevcuttu ve sistem tutulumları açısından yapılan tetkiklerde akciğer ve kemik dışında tutulum saptanmadı. Deri, akciğer ve kemik tutulumu olan hastamız, LHH çalışma grubu sınıflamasına göre multisistem tutulumlu hastalığın yüksek riskli grubu olarak değerlendirildi.

    Hastalığın spesifik semptom, fizik muayene ya da laboratuvar bulgusu yoktur. Hastalığın tanısı klinik, histopatolojik ve immünhistokimyasal analizle konulur. Kesin tanı lezyondan alınan biyopside S-100 ve CD1a antijeni ile pozitif boyanan Langerhans hücrelerinin gösterilmesiyle konulur. Ayrıca hastalarda diğer sistem tutulumları açısında batın USG, kemik grafileri, PA AC grafisi ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı toraks tomografisi (HRCT) ve beyin MR istenmelidir. Akciğer tutulumu açısında BT görüntüleri tipiktir, diffüz bilateral simetrik ve daha çok üst zonları tutan başlangıçta nodüler daha sonra retikülonodüler ve kistik lezyonlar mevcuttur, kostafrenik bölgedeki parankim korunmuştur. Yapılan radyolojik tetkiklerinde kafatasında yaygın litik lezyonları saptanan hastamızın toraks BT’sinde ise her iki akciğerde yaygın tutulum olduğu izlenmiştir.

    LHH’nin ayırıcı tanısında, seboreik dermatit, dermatofitozlar, kontakt dermatit, follikülit, disemine granüloma anulare, varisella, kutanöz lenfomalar, nodüler skabiyez ve non Langerhans hücreli histiyositozlar yer almaktadır. Hastalar çoğu kez yanlışlıkla seboreik dermatit tanısı almakta ve tanı gecikebilmektedir. Lezyonların sarı rengi ve papüller üzerinde kanama olması LHH tanısını düşündürmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer bir hastalık Erdheim-Chester (EC) hastalığıdır. Nadir görülen bu hastalıkta LHH’de olduğu gibi kahve-kırmızı papüller ve %20 oranında pulmoner tutulum görülebilir ancak EC hastalığında osteosklerotik kemik tutulumu görülmektedir.

    Hastalığın seyri sırasında, özellikle multisistemik tutulumu olanlarda radyoterapi ve kemoterapi sonrası sekonder malin tümör gelişme riski artmaktadır. Egeler ve ark. 91 LHH hastasının 39’unda malin lenfoma, 22’sinde lösemi, 30’unda solid organ tümörleri geliştiğini bildirmişlerdir. Hastalar sekonder maliniteler açısından sık aralıklarla izlenmelidir.

    Tedavi her zaman gerekmeyebilir. İzole kemik ve deri hastalığı olanlarda spontan gerileme olabilmektedir. Deriye sınırlı hastalıkta tedavi semptomatik olup hasta multisistemik tutulum açısından takip edilmelidir. Deri lezyonlarında topikal kortikosteroidler ve PUVA kullanılabilmektedir. Multisistem tutulumu olanlarda kombine tedaviler önerilmektedir. Sistemik kemoterapötik ajanlardan metotreksat, prednizolon, vinblastin ve etoposit kullanılmalıdır. Hastamıza, topikal steroid ve antibiyotik kombinasyonu ile birlikte sistemik steroid ve kemoterapötik tedavi uygulandı, şikayetlerinde 4 hafta içerisinde belirgin gerileme olduğu gözlendi.


    Sonuç
    LHH, erişkin yaşta nadiren görülen, klinik olarak seboreik dermatit, kontakt dermatit, dermatofitozlar, kutanoz lenfomalar gibi bir çok hastalık ile karışabilen ve ekskoriye papülleri olan olguların ayrıcı tanısında akılda tutulması gereken önemli bir hastalıktır.
    avatar
    06.11.2020 - 22:05